Neue Plausibilitätsrichtlinie - aufgepasst!

Zum 01.04.2018 ist eine neue Richtlinie zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V (Abrechnungsprüfungs-Richtlinie) in Kraft getreten. Damit wird die bisher geltende Richtlinie gemäß § 106 a SGB V abgelöst.

Wie auch in der bisher geltenden Richtlinie sind angestellte und zugelassene Ärzte und Therapeuten gleichgestellt. So beträgt bei einem vollzugelassenen Arzt/Therapeuten und einem in Vollzeit angestellten Arzt/Therapeuten die Quartalsprofilzeit 780 Stunden. Wenn er die arbeitstägliche Zeit im Tageszeitprofil an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder die Quartalsprofilzeit überschreitet, erfolgen weitere Überprüfungen. Ein reduzierter Versorgungsauftrag wird anteilig berücksichtigt.

In diesem Zusammenhang ist darauf zu verweisen, dass das BSG in einem Urteil vom 21.03.2018 nochmals bestätigt hat, dass es sich bei den im Anhang 3 zum EBM benannten Prüfzeiten um durchschnittliche Zeiten handelt, die von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden. Das Argument, dass aufgrund der Spezialisierung Leistungen schneller erbracht werden können, ist damit im Prüfverfahren wirkungslos.

Ferner wurde in einem aktuellen Urteil des BSG vom 24.10.2018 auch die 12 Stunden-Grenze als „Absolut-Grenze“ bestätigt. Demnach wurde eine Honorarkürzung, die über eine arbeitstägliche Zeit von 12 Stunden hinausgeht, als rechtmäßig erachtet. Das BSG ist der Auffassung, dass nach einem derartigen 12-Stunden-Tag keine Leistung mehr ordnungsgemäß und vollständig erbracht werden kann.

Es ist also dringend darauf zu achten, dass die Tages- und Quartalszeitprofile von allen Ärzten eingehalten werden!

Ferner hat sich die Regelung zur Plausibilitätsprüfungen bei Patientenidentität geändert. In der Vergangenheit stellte dies Prüfung lediglich auf Praxisgemeinschaften beschränkt. Sofern die Zahl der „gemeinsamen“ Patienten über den Aufgreifkriterien – bei fachgruppengleichen Praxen mehr als 20 % sowie bei fachgruppenübergreifenden Praxen mehr als 30 % Patientenidentität - lag, wurden seitens der KV weitergehende Prüfungen durchgeführt. Dabei blieben Vertretungsfälle oder Auftragsleistungen, für die der Überweiser keine Genehmigung hat, außer Acht.

Nunmehr wird in der „Abrechnungsprüfungs-Richtlinie“ der KBV ausgeführt, dass die Abrechnungen von Ärzten unplausibel sein können, wenn bestimmte Grenzwerte des Anteils identischer Patienten überschritten worden sind. Demnach ist eine Abrechnungsauffälligkeit zu vermuten, wenn bei fachgruppengleichen Praxen eine Patientenidentität von mehr als 20 % vorliegt; bei fachgruppenübergreifenden Praxen liegt der Grenzwert bei 30 %. Die Prüfungen können stichproben- oder anlassbezogen erfolgen. Das bedeutet, dass grundsätzlich alle Praxen bei der Überschreitung der Patientenidentitäten einer Prüfung unterzogen werden können. Wie dies in den Verfahrensordnungen zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen umgesetzt wird, ist noch nicht bekannt. Wir berichten zu gegebener Zeit wieder!