24/5/2019
Medizinrecht

Nachkodierungsverbot im Zusammenhang mit Wirtschaftlichkeitsprüfung

Nachkodierungsverbot im Zusammenhang mit Wirtschaftlichkeitsprüfung

Im Jahr 2017 gab es eine Änderung des Sozialgesetzbuches dahingehend, als ein Nachkodierungsverbot im Zusammenhang mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen eingeführt wurde. Demnach ist eine erneute Übermittlung in korrigierter oder ergänzter Form nur im Falle technischer Übermittlungs- oder formaler Datenfehler zulässig. Unzulässig ist hingegen eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung von Diagnosedaten insbesondere im Zusammenhang mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Es ist davon auszugehen, dass diese Regelung zu einem schärferen Prüfverhalten der Krankenkassen führt.

Für die Verordnungen bedeutet dies, dass im ersten Schritt die Verordnung durch die Krankenkassen übernommen wird. Im zweiten Schritt wird geprüft, ob die angegebene Diagnose die Verordnung rechtfertigt. Da keine Möglichkeit mehr besteht, die Diagnose nachzureichen, wird – sofern keine ausreichende Diagnose angegeben ist – ein Regressverfahren zur Rückerstattung durchgeführt.

Wie sich dies auf die übrigen Wirtschaftlichkeitsprüfungen auswirkt, kann noch nicht abgeschätzt werden.

In der Vergangenheit konnten im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung Diagnosen nachgeliefert werden. Dies stand auch im Zusammenhang damit, dass die Krankenkassen diese Diagnosen im Morbi-RSA noch berücksichtigten. Da dies entfallen ist, ist eine Nachlieferung nicht mehr möglich.

Es ist daher dringend darauf zu achten, die Diagnosen vollumfänglich anzugeben.

Tanja Rehde-Ellinghaus

Beraterin